Forekomsten av type 2 diabetes (T2D) er høy og forventes å øke betydelig i årene som kommer. T2D er en av de viktigste «pandemiene» i dette århundret. Diabetes mangedobler faren for å utvikle alvorlig hjerte- og karsykdom. Hjerte- og karsykdommer er sammen med kreftsykdom den viktigste årsaken til død i vårt samfunn, og en viktig grunn til redusert livskvalitet. Selv om risikoen for hjertesykdom har blitt redusert i befolkningen gjennom de siste årtier, er det vedvarende forhøyet risiko hos pasienter med T2D. Behandlingsstrategier for å redusere forekomsten av hjerte-/karsykdom ved T2D har derfor høy prioritet.
Risikoberegning
Første steg i vurdering er å beregne risiko for hjerte- og karkomplikasjoner. Følgende faktorer spiller en særlig rolle: vekt, blodtrykk, kolesterol, røyk, familiehistorie, nyrefunksjon, samt eggehvitestoff i urin.
Undersøkelse
Hos mange med T2D kan det være aktuelt med en nærmere vurdering av hjerte- og kar. Det vil være pasienter med symptomer og plager som kan tilskrives hjerte, samt unormale funn i EKG. Hos disse pasienten vil det være aktuelt med ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) for å vurdere hjertets størrelse, form og funksjon. Man vil spesielt se etter om det foreligger tegn til hjertesvikt. Samtidig undersøkes halskar med ultralyd/Doppler for å se etter tegn til åreforkalkning. Videre er arbeidsbelastning på sykkel et godt hjelpemiddel for å vurdere arbeidskapasitet og EKG forandringer som kan gi mistanke om kransåresykdom (angina). Hos mange er det aktuelt å supplere med en CT undersøkelse som kartlegger forkalkning (CT kalkskore) eller CT koronar angiografi. Alle disse undersøkelsene, unntatt CT, gjøres ved hjerteseksjonen på Colosseumklinikken medisinske senter (CKMS).
Behandling
Reduksjon av risikofaktorer er viktig. Røykeslutt, sunt kosthold, økt fysisk aktivitet, evnt vekttap, men også valg av blodsukkerregulerende regime har betydning.
Blodsukkerreduserende medikament: Valg av riktig blodsukkerregulerende medisin har de siste årene vist seg å være viktig ved T2D. Tidligere forholdt legene seg i hovedsak til i hvor stor grad medikamentet reduserte blodsukkeret. Imidlertid har det vist seg at noen medikamenter ikke reduserer hjerte-/karsykdom eller dødelighet selv om de reduserer blodsukkeret. Noen diabetesmedisiner har sågar vist seg å ha negativ effekt på disse viktige endepunktene. Etter at myndighetene i USA stilte strengere krav til bevis for at diabetesmedisiner ikke skulle øke faren for slike komplikasjoner, har det kommet sterk dokumentasjon for at medikamentgruppene SGLT2-hemmer og GLP-1-analoger reduserer faren for hjerte-karsykdom ved T2D. Er det tegn til hjertesvikt, bør SGLT-2 hemmere være førstevalg. Kombinasjonsbehandling med GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere er en spennende mulighet i fremtiden.
Tradisjonell behandling for aterosklerose. Aterosklerose, aveleiring av kolesterol i preveggen, er den dominerende mekanismen for å utvikle hjerte-karsykdom ved diabetes. Det er derfor grunn til å vurdere behandling som senker kolesterolnivået. Blodfortynnende behandling er aktuelt hos pasienter som allerede har utviklet karsykdom.
Figuren oppsummerer dagens anbefaling. Nye retningslinjer fra ESC i 2019 har for første gang fremhevet bruk av GLP-1 analoger og SGLT-2 hemmere som foretrukne alternativ hos pasienter med T2D. Den nye utviklingen innebærer at hjertespesialister må komme mere aktivt på banen i diagnostikk og behandling av T2D.
Figur oppsummerer dagens behandling ved type 2 diabetes. Etter K Broch og Lars Gullestad, Hjerteforum 2021.
Oslo 28.06.2021
Kaspar Broch og Lars Gullestad